Kaikessa lääketieteellisessä toiminnassa – ja usein muussakin – on ajoittain syytä pysähtyä keskeisen kysymyksen äärelle: Miksi teen sitä mitä teen? Tämä kysymys oli vahvasti läsnä Lääketieteellisen Ultraääniseuran järjestämässä Critical Ultrasound -koulutuksessa, jossa puhumassa oli teeman pitkän linjan pioneeri ja keuhkon ultraäänitutkimuksen lanseerannut professori Daniel Lichtenstein. Täsmällisemmin omalta osaltani kysymyksen voisi esittää: Tarvitaanko sydämen ultraääntä hengitys- tai verenkiertovajauksen tutkimisessa?

Kriittisesti sairaan potilaan ultraäänitutkimusprotokollia on monia. Olen itse nojannut pääosin RUSH-protokollaan yhdistäen siihen tarpeen mukaan keuhkojen tutkimista laajemminkin BLUE-protokollan hengessä. Professori Lichtenstein käsitteli luennoissaan ennen kaikkea BLUE-, FALLS sekä SESAME-protokollia. Näitä protokollia yhdistää ajatus siitä, että ensisijainen tutkittava kohde on keuhkot, joita seuraavat laskimot, ”SESAME-piste” vatsaontelon vapaan nesteen osoittamiseksi sekä perikardiumnesteily (-tamponaatio). Vasta näiden jälkeen tutkitaan tarvittaessa suoraan sydämen toimintaa.

Logiikassa on järkeä. Keuhkoihin saa lähes aina varsin vaivatta näkyvyyden. Vaikeassa hengenahdistuksessa tai hengitysvajauksessa ilmarinnan ultraäänidiagnostiikka on suoraviivaista ja (paine)ilmarinnan purku usein laukaisee tilanteen pikaisesti. Merkittävä keuhkoinfektio ulottuu lähes poikkeuksetta keuhkopussiin asti ja näkyy hyvin. Interstitielli keuhkoödeema erottuu ultraäänellä varhaisessa vaiheessa, Lichtensteinin arvion mukaan jo ennen oireiden kehittymistä, ja alveolaarinen ödeema erottuu sitäkin paremmin. Pleuranesteilyn erottaminen ultraäänellä on varsin helppoa. Laskimoiden arviointi tuo lisäarvoa keuhkoemboliadiagnostiikkaan.

Lichtenstein esittää, että normaali keuhkolöydös, jossa ei siis erotu interstitielliä ödeemaa, poissulkee dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan. Tämä tuntuu patofysiologisesti loogiselta, sillä hemodynaaminen tai kardiogeeninen ödeema johtuu keuhkolaskimopaineen noususta, ja on johdonmukaista ajatella paineen olevan matala, mikäli neste ei ole suonen ulkopuolelle tihkunut. Tätä logiikkaa voi hyödyntää myös nestehoidon arviossa, kun arvioidaan nesteresponsiivisuutta ja nestetoleranssia FALLS-protokollan mukaisesti.

Lichtensteinin logiikassa sydämen osalta keskeisimmät löydökset ovat perikardiumtamponaatio (jonka suhteen ultraääni on ilman muuta ensilinjan tutkimus) sekä oikean puolen kuormitus ajatellen ensisijaisesti akuuttia keuhkoemboliaa. Vasemman kammion toiminnalla sen sijaan on vähemmän sijaa, sillä normaalilla keuhkojen ultraäänellä vasemman kammion dekompensoitu vajaatoiminta on kovin epätodennäköistä. 

Koulutustilaisuus keskittyi vierikaikukuvaukseen, jonka suorittaja on potilasta hoitava lääkäri, tässä tapauksessa teholääkäri, mutta periaatteet ovat suoraan sovellettavissa myös esimerkiksi akuuttilääketieteessä. Kardiologinen sydämen ultraäänitutkimus on oma asiansa ja paikallaan osalla potilaista.  

Huomioitavaa on, että Lichtensteinin perspektiivi on tehohoitoiset potilaat. Vaikka BLUE-protokollan tutkimuksissa osuvuus kaikkiaan on ollut 90,5%, sitä ei voine näin suoraviivaisesti soveltaa laajempaan potilasväestöön. Keskustelussa hän toi esille suunnitelman lanseerata BLUEish protokolla, jota voisi soveltaa useammalle potilaalle.

Kaikkineen koulutustilaisuus herätti ajatuksia. Onko keuhkon ultraääni sittenkin omassakin työssäni alikäytetty työkalu? Tämä vaatii lisäpohdintaa. Kriittisesti sairaan potilaan tutkimusprotokollassa sydämen tutkiminen pysyy kuitenkin edelleen omassa työkalupakissani entiseen tapaan.

-Ossi Hannula

Lyhyesti ja ytimekkäästi: Kyllä kannattaa. Sen avulla voidaan vähentää sairaalalähetteitä sekä säästää resursseja. Tätä väitettä tukeva tutkimusnäyttö aiheesta lisääntyy pikkuhiljaa. Omissa vertaisarvioiduissa tutkimusjulkaisuissamme tutkimme tätä asiaa. 

Tutkimusympäristönä toimi Perusturvaliikelaitos Saarikka. Ennen hyvinvointialueiden aloittamista se vastasi 5 kunnan perusterveydenhuollosta ja oli väestöpohjaltaan n. 18000. Ultra-Mestarit koulutti Saarikan yleislääkärit tekemään alaraajalaskimoiden kahden pisteen ultraäänitutkimuksen.

Ensimmäisessä tutkimuksessa tutkittiin koulutuksen vaikuttavuutta. Vaikuttavuuden mittariksi katsottiin Saarikasta tehtyjen SLT-lähetteiden määrä keskussairaalaan. Se väheni 73% vuositasolla (60 – 16). (1)

Toisessa tutkimuksessa arvioitiin SLT-diagnostiikasta aiheutuvia julkisia ja yksityisiä kuluja. Mikäli potilas lähetettiin sairaalaan SLT-diagnostiikkaa varten, prosessista aiheutui 1150e verran kuluja, kun taas terveyskeskuksessa tutkitusta potilaasta aiheutui vain 300e kulut. Ero jäi huomattavan suureksi jo ensimmäisenä tutkimusvuonna, vaikka huomioitaisiinkin kertaluonteiset koulutuskustannukset. Saarikan aineistossa ensimmäisen vuoden säästö vastaa suuruusluokaltaan yhden sairaanhoitajan vuosikustannusta. (2)

Kouluttajamme Ossi vieraili syksyllä 2023 FinnEM Akatemian Akuuttihuone-podcastin vieraana. Podcastissa keskusteltiin mm. näistä tutkimuksista yksityiskohtaisesti. Podcastin löydät osoitteesta: https://finnemakatemia.fi/podcast/blog-post-title-one-jrspw

1. Hannula, O., Vanninen, R., Rautiainen, S. et al. Teaching limited compression ultrasound to general practitioners reduces referrals of suspected DVT to a hospital: a retrospective cross-sectional study. Ultrasound J 13, 1 (2021). https://doi.org/10.1186/s13089-021-00204-y
2. Hannula, O., Mustonen, A., Rautiainen, S. et al. Cost-minimization modeling of venous thromboembolism diagnostics: performing limited compression ultrasound in primary health care reduces costs compared to referring patients to a hospital. Ultrasound J 13, 26 (2021). https://doi.org/10.1186/s13089-021-00227-5

Kliinikon tekemä ultraäänitutkimus on monin paikoin tunnustettu erittäin hyväksi työkaluksi niin diagnostiikan, toimenpiteiden kuin seurannankin apuvälineenä. Sen opetus lääkärin peruskoulutuksessa on kuitenkin edelleen varsin niukkaa. Moni opetteleekin ultraäänitaitoja itsenäisesti päivystäessään yön pimeinä tunteina. Haluamme vastata tähän koulutustarpeeseen lanseeraamalla Ultra Road Shown. Ensimmäiset Road Shown tapahtumat ovat Espoossa  26.-29.11.2024 ja Lappeenrannassa 2.-5.12.2024. Kaikki koulutukset löytyvät nettisivuilta “Tulevat Koulutukset” -osiosta, josta voit varata paikkasi koulutukseen!

Kiertueen tarkoituksena on tuoda koulutustarjontaa ympäri Suomen juuri Sinun lähellesi. Konseptin kantava ajatus on, että koulutus ja kouluttajat liikkuvat osallistujien luo. Koska eri lääkäriryhmien tarpeet eroavat merkittävästi toisistaan, tapahtumassa tarjotaan useita eri sisältövaihtoehtoja. Oman työnkuvansa perusteella osallistuja voi valita parhaiten sopivan päivän tai päivät. Tarjolla on perusdiagnostiikkaa, kriittisesti sairaan potilaan tutkimista, sekä palliatiiviseen hoitoon suunnattua diagnostiikkaa ja toimenpiteitä.

Kiertueen etuja verrattuna perinteiseen tapaan järjestää koulutusta ovat:

-> Kustannustehokkuus, kun alueella asuvien osallistujien ei tarvitse matkustaa kauas eikä maksaa majoituksesta

-> Alueelle saadaan laadukasta koulutustarjontaa, mikä muutoin jää useimmiten puuttumaan 

Kiertueen tapahtumat järjestämme mieluusti yhteistyössä paikallisen hyvinvointialueen kanssa. Kysy lisää tapahtuman järjestämisestä omalla alueellasi ossi@ultramestarit.fi/+358 40 5181331!

POCUS hyödyttää potilaita monella tavalla. Sen käyttäminen osana diagnostista prosessia tarkentaa diagnostiikkaa ja nopeuttaa diagnoosiin pääsyä (1–3). Päivystyspotilaan pitkittyneen läpimenoajan on osoitettu liittyvän lisääntyneeseen ruuhkautumiseen, kuolleisuuteen ja sairauden pitkittymiseen, pitkittyneeseen sairaalahoidon kestoon sekä lisääntyneeseen henkilökunnan kuormitukseen (4,5). POCUS käytön on näytetty lyhentävän potilaan läpimenoaikaa päivystyksessä (6–8). Avoterveydenhuollossa käytettynä POCUS:n avulla voidaan vähentää osa sairaala(päivystys)lähetteistä ja siten säästää kustannuksia (9,10). Tutkimusnäyttöä vastaavista hyödyistä myös vuodeosasto-olosuhteissa on alkanut tulla (11).

Tavanomainen pelko kuvantamisyksikössä on, että lisääntyvä POCUS käyttö lisäisi varmistustutkimusten määrää. Usein näin onkin aivan alkuvaiheissa, mutta kokemuksemme mukaan lisääntyvä POCUS osaaminen alkaa nopeaan tahtiin vähentämään muun kuvantamisen tarvetta ja mikäli jatkokuvantamista tarvitaan, POCUS pohjalta päästään suoraan kuvaamaan lopullisen diagnoosin antava kuvaus. Tämä havainto on saanut vahvistusta myös julkaistusta tutkimuksesta (12).

Potilastyytyväisyys on nousemassa aiempaakin tärkeämmäksi arvoksi. POCUS käyttö on näytetty lisäävän potilastyytyväisyyttä (13). Ainakin osasyynä tähän arvioidaan olevan se, että potilaat kokevat ultraääntäkin käyttävän lääkärin taitavammaksi. Toisaalta lääkäri on myös pidempään potilaan luona kuin muutoin olisi, mikä antaa mahdollisuuden keskustella vaivasta paremmin.

Hyödyllisen ultraäänidiagnostiikan kulmakivi on menetelmän hyvä osaaminen. Sen edellytyksenä on laadukas koulutus. Ultraääni on käden taito, joka edellyttää paitsi teoriatietoa myös käytännön ohjausta. Teoriakoulutusta löydät täältä. Katso myös tulevat koulutukset.

Lähteet

1.        Zanobetti M, Scorpiniti M, Gigli C, Nazerian P, Vanni S, Innocenti F, et al. Point-of-Care Ultrasonography for Evaluation of Acute Dyspnea in the ED. Chest. 2017 Jun;51(6):1295–301.

2.        Keikha M, Salehi-Marzijarani M, Soldoozi Nejat R, Sheikh Motahar Vahedi H, Mirrezaie SM. Diagnostic Accuracy of Rapid Ultrasound in Shock (RUSH) Exam; A Systematic Review and Meta-analysis. Bull Emerg Trauma. 2018 Oct 1;6(4):271–8.

3.        Berg I, Walpot K, Lamprecht H, Valois M, Lanctôt JF, Srour N, et al. A Systemic Review on the Diagnostic Accuracy of Point-of-Care Ultrasound in Patients With Undifferentiated Shock in the Emergency Department. Cureus. 2022 Mar 15;14(3).

4.        Choi W, Woo SH, Kim DH, Lee JY, Lee WJ, Jeong S, et al. Prolonged Length of Stay in the Emergency Department and Mortality in Critically Ill Elderly Patients with Infections: A Retrospective Multicenter Study. Emerg Med Int. 2021 Jul 16;2021:1–6.

5.        Liew D, Liew D, Kennedy MP. Emergency department length of stay independently predicts excess inpatient length of stay; Emergency department length of stay independently predicts excess inpatient length of stay. Med J Aust. 2003;179:25–729.

6.        Park YH, Jung RB, Lee YG, Hong CK, Ahn JH, Shin TY, et al. Does the use of bedside ultrasonography reduce emergency department length of stay for patients with renal colic?: a pilot study. Clin Exp Emerg Med. 2016 Dec 30;3(4):197–203.

7.        Kasmire KE, Davis J, Hershey MS. Emergency Department Point-of-Care Ultrasonography Can Reduce Length of Stay in Pediatric Appendicitis A Retrospective Review from the Penn State. J Ultrasound Med. 2021;40:2745–50.

8.        Estrella Y, Bronzo A, Fey L, Ryoo A, Ayala S, Lin M, et al. Point-of-care ultrasound: impact on emergency department length of stay for suspected lower extremity DVT. Emerg Radiol. 2023 Mar 14;30(2):203–7.

9.        Hannula O, Vanninen R, Rautiainen S, Mattila K, Hyppölä H. Teaching limited compression ultrasound to general practitioners reduces referrals of suspected DVT to a hospital: a retrospective cross-sectional study. Ultrasound J. 2021 Dec 2;13(1):1.

10.      Hannula O, Mustonen A, Rautiainen S, Vanninen R, Hyppölä H. Cost-minimization modeling of venous thromboembolism diagnostics: performing limited compression ultrasound in primary health care reduces costs compared to referring patients to a hospital. Ultrasound J. 2021 Dec 27;13(1):26.

11.      Tierney D, Rosborough T, Sipsey L, Hanson K, Smith C, Boland L, et al. Association of Internal Medicine Point of Care Ultrasound (POCUS) with Length of Stay, Hospitalization Costs, and Formal Imaging: a Prospective Cohort Study. POCUS Journal. 2023 Nov 27;8(2):184–92.

12.      Jacoby JL, Kasarda D, Melanson S, Patterson J, Heller M. Short- and Long-term Effects of Emergency Medicine Sonography on Formal Sonography Use. Journal of Ultrasound in Medicine. 2006 Feb;25(2):233–6.

13.      Howard ZD, Noble VE, Marill KA, Sajed D, Rodrigues M, Bertuzzi B, et al. Bedside ultrasound maximizes patient satisfaction. Journal of Emergency Medicine. 2014;46(1):46–53.

POCUS tulee sanoista Point-of-care ultrasound. Se on kansainvälisessä kirjallisuudessa eniten käytetty termi kuvaamaan kliinikon tekemää ultraäänitutkimusta. Paras suomenkielinen vastine on vierikaikukuvaus. Synonyymeina on käytetty orientoiva tai fokusoitu kaikukuvaus, bedside ultraääni sekä akuutti kaikukuvaus.

POCUS:ssa kysymyksen asettelu on yleensä dikotominen kyllä/ei: Onko potilaalla sappikivet vai ei? Tutkimustulos tulee aina suhteuttaa kliiniseen tilanteeseen. Ajoittain se riittää ainoaksi kuvantamiseksi, toisinaan tarvitaan muuta kuvantamista lisäksi.

POCUS:n ydinsovelluksiksi on tyypillisesti laskettu sellaiset sovellukset, joiden käyttö on laajaa, tutkimusnäyttö osuvuudesta hyvä, ja joista saatava informaatio on hankalasti ilman kuvantamista saatavissa. Näihin kuuluvat mm. vatsa-aortta, sappikivet, syvä laskimotukos sekä sydän.(1)

POCUS soveltuu hyvin laajan lääkärijoukon työkaluksi. Itselle tärkeimmät sovellukset riippuvat oman työn potilasmateriaalista. Esimerkkejä erikoisaloille suositelluista POCUS-sovelluksista löydät tämän sivun alaosasta.

1.            American College of Emergency Physicians ACEP. Ultrasound Guidelines: Emergency, Point-of-care, and Clinical Ultrasound Guidelines in Medicine. 2023; Available from: https://www.acep.org/siteassets/new-pdfs/policy-statements/ultrasound-guidelines–emergency-point-of-care-and-clinical-ultrasound-guidelines-in-medicine.pdf