Ilmarinnan arvioinnissa voidaan käyttää kaikkia tavanomaisia antureita, mutta usein tulkinta on helpointa lineaarianturilla. Modernit ultraäänilaitteet on optimoitu hävittämään kaikuartefakteja, joita pyritään käyttämään hyväksi keuhkoja kuvannettaessa. Niinpä laitteesta on syytä valita keuhko-ohjelma aina, kun sellainen löytyy. Tutkittaessa potilas makaa selällään (kuva 1A) ja anturia pidetään aksillaarisuunnassa. Rintakehä jaetaan neljään alueeseen, joista jokaisesta haetaan kuvan 1B mukainen näkymä kylkiluuvälistä (Volpicelli ym. 2006). Ilmarintaa arvioitaessa etsitään järjestelmällisesti neljää eri kaikumerkkiä (kuva 2). Tässä tekstissä käytetään kaikumerkkien englanninkielisiä nimiä, koska ne ovat vakiintuneet myös suomalaiseen käyttöön. Näitä ovat:
- Lung sliding nähdään dynaamisena kirkaskaikuisen pleurarajapinnan (kuva 1B kohta D) sahaavana tai väreilevänä liikkeenä hengityksen tahtiin. Se syntyy viskeraali- ja parietaalipleuran liikkeestä toisiaan vasten. Mikäli pleurakalvojen välissä on ilmaa, lung slidingia ei nähdä. Lung slidingin näkyminen tutkittavalla alueella poissulkee ilmarinnan. Sen puuttuminen ei kuitenkaan varmista diagnoosia, koska se voi puuttua myös muissa patologioissa, kuten atelektaasissa ja keuhkofibroosissa (Lumb & Karakitsos 2015).
- B-viivat (B-lines, comet tails, kuva 3B) ovat kaikuartefaktoja, jotka syntyvät alveolitasolla, kun ultraääniaalto osuu ilman ja nesteen tai pehmytkudoksen rajapintaan. Ne nähdään pleurarajapinnasta alkavina lasersäteen kaltaisina ja hengityksen tahtiin liikkuvina melko kirkaskaikuisina pystyviivoina. Keuhkopussissa oleva ilma estää ultraääniaaltojen kulun keuhkokudokseen – B-viivojen havaitseminen siis poissulkee ilmarinnan tutkittavalla alueella. Terveessä keuhkossa voidaan nähdä yksittäisiä B-viivoja. Mikäli yhdessä kylkiluuvälissä nähdään kolme tai useampia yhtäaikaisia B-viivoja, viittaa tämä lisääntyneeseen nesteeseen alveolitasolla, tavallisimmin sydämen vajaatoiminnan aiheuttamaan keuhkopöhöön (Ma ym. 2014).
- Lung point on ilmarinnalle spesifinen löydös, jossa kaikukuvassa nähdään vierekkäin sekä ilmarinnan (puuttuva lung sliding) että terveen keuhkon löydökset (lung sliding, A- ja/tai B-viivat). Tämä löydös
- varmistaa ilmarintadiagnoosin ja lung pointia (eli ilmarinnan ja terveen keuhkon rajaa) seuraamalla voidaan määrittää ilmarinnan laajuus rintaontelossa. Kookkaassa lähes koko keuhkon käsittävässä ilmarinnassa lung pointia ei välttämättä nähdä lainkaan (Volpicelli ym. 2012, Lumb & Karakitsos 2015).
- Lung pulse nähdään pleurarajapinnan rytmisenä liikkeenä sydämen sykkeen tahtiin. Lung pulse näkyy yleensä selviten, kun potilas pidättää hengitystään (tai ei muusta syystä hengitä). Se voi näkyä myös M-moodissa. Lung pulsea ei nähdä, mikäli keuhkon pinnan päällä on kaikuesteen luova ilmakerros, jollainen ilmarintatilanteessa syntyy (Fox 2011, Lumb & Karakitsos 2015).
- A-viivat (A-lines, kuva 3A) ovat horisontaalisia kaikuartefaktoja, pleurarajapinnan kerrannaiskaikuja ilmatäyteisessä keuhkossa. Niitä voidaan nähdä normaalissa terveessä keuhkossa, mutta myös sellaisissa patologioissa, joihin ei liity nesteen kertymistä keuhkoon tai pleuratilaan (mm. ilmarinta, COPD, keuhkoembolia). Lisäämällä kaikunäkymän syvyyttä voidaan nähdä useita säännöllisin välimatkoin toistuvia A-viivoja (Ma ym. 2014).
Kuva 1. A) Ilmarintaa arvioitaessa rintakehä jaetaan neljään alueeseen, ja tutkimus suoritetaan kullekin alueelle. AAL = anteriorinen aksillaarilinja, PAL = posteriorinen aksillaarilinja. B) Normaali kaikunäkymä rintakehän pinnalta kylkiluuvälistä. A = ihonalaiskudos, B = lihaskerros, C = kylkiluu, D = pleurarajapinta, E = kylkiluun heittämä kaikuvarjo, F = A-viiva. Kuva: The POCUS Atlas.
Kuva 2. Ilmarinnan poissulkemisen ja toteamisen vuokaavio. Lung slidingin, B-viivojen tai lung pulsen havaitseminen poissulkevat ilmarinnan tutkittavan kylkiluuvälin kohdalla, mutta vain lung pointin havaitseminen tai kaikkien muiden kaikumerkkien puuttuminen varmistaa sen olemassaolon (Volpicelli ym. 2012).
Kuva 3. A) Pleurarajapinta (nuoli) ja A-viiva (nuolenkärki) eli pleurarajapinnan kerrannaiskaikuartefakti. B) Pleurarajapinta (nuoli) ja B-viivoja (nuolenkärjet). Kuvat: The POCUS Atlas.
Lisäksi ilmarinnan arvioinnissa voidaan hyödyntää ultraäänilaitteen M-modea (kuva 4). M-moodin käyttö parantaa tutkimuksen diagnostista tarkkuutta, kun tutkimuksen tekijä on melko kokematon (alle 250 tehtyä ilmarintatutkimusta) (Avila ym. 2018). Lung slidingia vastaa seashore sign, jossa rintakehän pintakerrokset muodostavat aallokkomaisen kuvion, pleurarajapinta nähdään kirkaskaikuisena horisontaalisena viivana ja tämän alla pleurojen ja keuhkon normaalin liikkeen aiheuttama artefakti muistuttaa hiekkarantaa (kuva 3A). Lung slidingin puuttuessa pleurarajapinnan alapuolella nähdään vain rintakehän pintakerrosten kerrannaiskaikuja. Tätä kutsutaan barcode tai stratosphere signiksi (kuva 3B). Lung pointin kohdalla M moodin kuvassa nähdään hengityksen tahdissa vaihteleva seashore sign ja barcode sign.
Kuva 4. A) Seashore sign terveessä keuhkossa. Rintakehän pintakerrokset piirtyvät M-moodissa ”aallokkona” (A) ja sen alla liikkuva keuhkokudos ”hiekkana” (B). C) Barcode tai stratosphere sign viittaa ilmarintaan. Kuvassa nähdään vain rintakehän pintakerros ja sen kerrannaiskaikuja. Kuvien lähde: http://www.thepocusatlas.com.
