BLUE-protokolla (bedside lung ultrasound in emergency) on kehitetty kriittisesti sairaan potilaan akuutin  hengitysvajauksen pikaiseen selvittelyyn. Protokollaa käyttäen voidaan todeta suurin osa akuuteista henkeä  uhkaavista keuhkoperäisistä syistä, jotka ovat hengitysvajauksen taustalla. Protokollan tarkkuus on yli 90 %.  Näitä ovat keuhkopöhö, keuhkoembolia, keuhkokuume, ilmarinta tai keuhkoahtaumataudin tai astman  pahenemisvaihe. Tutkimuksen suorittamiseksi tulee hallita laskimotukosten ultraäänidiagnostiikka sekä tässä  ja ensimmäisessä keuhkomateriaalissa esitetyt keuhkon normaalit ja patologiset ultraäänilöydökset: lung sliding, A- ja B-viivat, pleuranesteen ja konsolidaation toteaminen, stratosphere sign ja lung point. (Lichtenstein 2015).  

BLUE-protokollassa keuhkoja kuvannetaan tarkasti määritetyistä kuudesta ns. BLUE-pisteestä, jotka on  esitetty kuvassa 4. Tämä mahdollistaa tutkimuksen hyvän toistettavuuden (vrt. EKG:n elektrodien paikat  rintakehällä). Antureista parhaiten tutkimukseen soveltuva on jälleen mikrokonveksianturi. Lähtökohtaisesti  tutkitaan ylempi ja alempi BLUE-piste molemmista keuhkoista ja näiden pohjalta arvioidaan mihin BLUE-profiiliin löydökset sopivat (kuva 5). Viimeisenä tutkitaan PLAPS-pisteen määrittämä posterolateraalinen alue, josta etsitään vain PLAPS:ia (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome) eli keuhkokonsolidaatiota  ja/tai nestettä keuhkon pinnalla (kuva 6), joka viittaa vahvasti keuhkokuumeeseen (Lichtenstein 2015). 

Kuva 4. BLUE-protokollassa kuvannettavat kuusi standardisoitua BLUE-pistettä potilaan rintakehällä. Kaksi  kämmentä (kooltaan suunnilleen potilaan kämmeniä vastaavat) asetetaan rintakehälle seuraavasti: ylempi  V-sormi juuri solisluun alapuolelle, sormen kärki keskilinjaan rintalastan päälle. Toinen käsi asetetaan aivan  ensimmäisen käden rinnalle siten, että II-sormet ovat vierekkäin. Ylempi BLUE-piste on tällöin ylemmän  kämmenen etu- ja keskisormen tyvessä (1) ja alempi BLUE-piste alemman kämmenen keskellä (2). Näiden  pisteiden tuntumasta haetaan mahdollisimman hyvän keuhkonäkyvyyden tarjoava kylkiluuväli. Posterolateraalinen ns. PLAPS-piste (posterolateral alveolar and/or pleural syndrome point) on  leikkauspisteessä, jonka muodostavat keskiaksillaarilinja ja alemman käden pikkusormesta kylkeen jatkuva  suora linja (3). PLAPS-piste on käytännössä rajapiste, josta tutkimusta jatketaan (nuolet) posteriorisuuntaan  niin paljon kuin mahdollista (kunnes patjan reuna tulee vastaan) ja kaudaalisemmin, kunnes kaikukuvaan  ilmaantuu vatsaontelo (yleensä kahden kylkiluuvälin jälkeen) (Ma ym. 2014, Lichtenstein 2015). 

Kuva 5. BLUE-protokollan kolme perusprofiilia. A-profiilissa nähdään terveen keuhkon löydökset eli lung  sliding ja A-viivat. B-profiilissa nähdään runsaasti B-viivoja. A/B-profiilissa toisessa keuhkossa on A-profiilin ja  toisessa B-profiilin kuva. Kuva mukaillen lähdettä Lichtenstein & Mezière 2008. Kaikukuvien lähteet: The  POCUS Atlas ja David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 61382.

Kuva 6. Esimerkki keuhkokuumeeseen viittaavasta PLAPS-löydöksestä oikean keuhkon alaosissa, jossa  nähdään maksa (M), pallea (nuolenkärjet), pleuranestettä (nuolet) sekä maksakudosta muistuttava  keuhkokonsolidaatio (K). Lähde: Ian Bickle, Radiopaedia.org, rID: 59328 

Keuhkopatologian määritys etenee BLUE-protokollan vuokaavion mukaisesti kaikukuvantamalla  määritettyyn profiiliin pohjautuen (kuva 6). Profiilit on määritelty seuraavasti (Lichtenstein 2015, Lichtenstein  & Mezière 2008): 

• A-profiilissa nähdään kauttaaltaan terveen keuhkon löydökset eli pleurarajapinnan liikkeenä tai  väreilynä näyttäytyvä lung sliding sekä A-viivoja. Tällöin etsitään laskimotukosta  kompressiotekniikalla alaraajalaskimoista. Lichtensteinin alkuperäisessä BLUE-artikkelissa  kehotettiin tutkimaan kattavasti myös ylävartalon suuria laskimoita, mutta koska näiden tutkiminen  on varsin haastavaa ja toisaalta niiden tukokset ovat harvinaisia, käytännön työssä riittää alaraajojen  tutkiminen (Ma ym. 2014). Tukoksen löytyminen viittaa vahvasti hengitysvajauksen taustalla olevaan  keuhkoemboliaan. Mikäli tukosta ei nähdä, tutkitaan PLAPS-pisteen rajaama alue potilaan kyljessä ja  selkäpuolella (tarkempi ohjeistus kuvassa 4). PLAPS:in löytyminen viittaa posterioriseen  keuhkokuumeeseen, sen puuttuminen eli normaalilöydöksinen profiili hengitysvajauspotilaalla  COPD:n tai astman pahenemisvaiheeseen.  
• B-profiilissa nähdään kauttaaltaan lung sliding ja runsaasti B-viivoja, jotka viittaavat keuhkopöhöön. – A/B-profiilissa toisessa keuhkossa on A-profiilin ja toisessa B-profiilin löydökset. Lung sliding saattaa  puuttua. Tämä viittaa keuhkokuumeeseen hengitysvajauksen taustalla.  
• C-profiilissa keuhkojen etuosista löytyy konsolidaatio tai vähintään paksu, epätasainen  pleurarajapinta. Tämä löydös viittaa anterioriseen keuhkokuumeeseen. 
• B’-profiilissa nähdään runsaasti B-viivoja ilman lung slidingia. Tämä viittaa interstitielliin  keuhkokuumeeseen (inflammatory interstitial syndrome), jossa tulehdustilan aiheuttama  fibriinimuodostus liimaa pleurakalvot liikkumattomiksi.  
• A’-profiilissa lung slidingia ei nähdä. Lung pointin löytyessä on ilmarintadiagnoosi varmistettu. Mikäli  lung pointia ei löydy, on tutkimuksia jatkettava muilla kuvantamismenetelmillä. 

Kuva 7. BLUE-protokollan vuokaavio, jolla voidaan todeta akuutin hengitysvajauksen taustasyy yli 90 %  tarkkuudella (Lichtenstein & Mezière 2008).