Kurssin sisältö
Keuhkot: keuhkokuume, keuhkopöhö ja BLUE-protokolla
0/4
Keuhkojen kaikukuvantamistutkimukset: keuhkokuume, keuhkopöhö ja BLUE-protokolla
Tietoa oppitunnista

Keuhko muodostuu miljoonista ilmatäyteisistä alveoleista, joita erottaa hyvin ohut kudosseinämä. Koska ilma  johtaa ultraääntä huonosti, terve keuhko tuottaa hyvin niukan kaikukuvan. Ilmatäyteisen keuhkon 

kaikukuvassa nähdään usein A-viivoja eli horisontaalisia kaikuartefaktoja, jotka ovat pleurarajapinnan  kerrannaiskaikuja ilmatäyteisessä keuhkokudoksessa. Lisäämällä kaikunäkymän syvyyttä voidaan nähdä  useita säännöllisin välimatkoin toistuvia A-viivoja. A-viivojen katoaminen viittaa keuhkofysiologian  mahdollisesti patologiseen muutokseen. (Noble & Nelson 2011)  

Kun nestettä tihkuu keuhkoverenkierron ulkopuolelle esimerkiksi akuutin sydämen vajaatoiminnan  aiheuttamassa keuhkopöhössä, alveolien välinen eli interstitiaalinen tila täyttyy nesteellä. Nestepitoinen  keuhko johtaa ultraääntä tervettä keuhkoa paremmin. Tämä näkyy kaikukuvassa runsaina B-viivoina,  komeetanpyrstön tai lasersäteen kaltaisina kaikuartefakteina, jotka syntyvät ultraääniaaltojen heijastuessa  nestepitoisessa interstitiaalisessa tilassa (kuva 1) (Noble & Nelson 2011). B-viiva saa alkunsa  pleurarajapinnasta, liikkuu hengityksen mukana (lung sliding), peittää A-viivat alleen ja ulottuu kirkkaana  säteenä kaikukuvan alalaitaan saakka. Terveessä keuhkossa nähdään usein yksittäisiä B-viivoja, mutta kolmen  tai useamman B-viivan samanaikainen ilmaantuminen yhteen kylkiluuväliin viittaa keuhkoödeemaan, kun  myös lung sliding on nähtävissä (Lichtenstein 2015). Keuhkoödeeman hankaloituessa B-viivojen määrä  lisääntyy ja ne alkavat yhtyä toisiinsa. Vaikeassa keuhkopöhössä voidaan nähdä lähes kirkkaan valkoinen, B viivojen täyttämä keuhko. B-viivojen määrä korreloikin melko hyvin keuhkoödeeman vaikeusasteen kanssa.  Lisäksi interstitielliin nesteeseen viittaavat kaikukuvan B-viivat ilmaantuvat näkyviin huomattavasti aiemmin  kuin esimerkiksi Kerleyn B-viivat natiivi-thorax-kuvassa ja usein jo ennen selvien oireiden kehittymistä  (Agricola ym. 2005).  

Kuva 1. A) Kylkiluuvälissä nähdään kaksi B-viivaa (nuolenkärjet), joka on normaalilöydös. Nuoli osoittaa  pleurarajapinnan. B) Kylkiluuvälissä nähdään useita, toisiinsa yhtyneitä B-viivoja eli lähes ”valkoinen keuhko”,  joka viittaa vaikeaan keuhkoödeemaan. Lähde: The POCUS Atlas.

 

Keuhkokuumeen toteaminen kaikukuvantamalla 

Keuhkokuume-epäilyä tutkittaessa potilas makaa selällään. Anturiksi valitaan mieluiten mikrokonveksianturi,  mutta lineaari- tai sydänanturi soveltuvat tutkimukseen myös hyvin. Kuvantamissyvyydeksi määritetään  aikuispotilaalla lähtökohtaisesti 16 – 18 cm. Koko rintakehä tutkitaan järjestelmällisesti alueittain (kuva 2A).  Kultakin alueelta haetaan hyvän näkymän tarjoava kylkiluuväli ja anturia kallistellaan rauhallisesti sekä  horisontaali- että vertikaalisuunnassa (anturin suuntamerkki ensin kohti potilaan päätä, sitten oikealle) koko  alueen läpikäymiseksi, koska keuhkokuume on useimmiten paikallinen sairaus (Blaivas 2012).  

Kuva 2. A) Keuhkokuume-epäilyä tutkittaessa rintakehä jaetaan neljään alueeseen, ja tutkimus suoritetaan  järjestelmällisesti kullekin alueelle. Tutkimus tulee laajentaa myös rintakehän posterioripuolelle BLUE protokollan mukaisesti ns. PLAPS-pisteeseen (ks. tarkemmin alempana, kuva 4). AAL = anteriorinen  aksillaarilinja, PAL = posteriorinen aksillaarilinja. B) Kaikukuvan keskellä nähdään keuhkokuumeeseen  viittaava, maksakudosta muistuttavasta konsolidaatio. Konsolidaatiossa nähdään kirkkaita  ilmabronkogrammeja (nuolet) ja sen päällä pleuranestekertymä (N). Lähde: The POCUS Atlas. 

Keuhkokuume todetaan havaitsemalla konsolidaatio eli paikallinen nestekertymä keuhkokudoksessa (kuva  2B). Konsolidaatio havaitaan kaikukuvantamalla vain, jos se koskettaa pleuraa. Hyvin varhainen  keuhkokuume voi olla lokalisoitunut keuhkojen keskelle niin, että sitä ei nähdä ultraäänellä. Kriittisesti  sairaiden potilaiden kohdalla konsolidaatio kuitenkin ulottuu pleuraan 98 % tapauksista. (Lichtenstein &  Mezière 2008). Toisinaan konsolidaatio voi olla hankala erottaa atelektaasista (eli kokoon painuneesta  keuhkokudoksesta). Pneumoniseen konsolidaatioon viittaavat seuraavat kaikulöydökset (Blaivas 2012,  Lichtenstein ym. 2009):  

  • Konsolidaatio nähdään yleensä maksakudoksen kaltaisena (hepatization) pleurarajapintaan  rajautuvana muutoksena.  
  • Konsolidaation ja ilmatäyteisen keuhkon rajapinta on usein epäsäännöllinen (shred sign, kuva 2B).  Konsolidaation yhteydessä voidaan nähdä pleuranestettä tummana juovana. 
  • A-viivoja ei nähdä konsolidaation kohdalla. 
  • Keuhkokuumeeseen viittaa vahvasti ilman aiheuttama kirkaskaikuinen haarova tai pistemäinen  ”dynaaminen ilmabronkogrammi” (dynamic air bronchogram), joka liikkuu konsolidaation sisällä hengityksen tahtiin (kuva 3). 

Kuva 3. Molemmat kuvat edustavat samaa näkymää eri ajanhetkinä konsolidaatiosta. Konsolidaation keskellä  nähdään kirkaskaikuinen dynaaminen ilmabronkogrammi, joka laajenee potilaan hengittäessä sisään  (ympyröity). Kuvassa nähdään myös pistemäisiä ilmabronkogrammeja (nuolet), jotka nekin liikkuvat tai  vaihtavat paikkaa hengityksen mukaan. Lähde: www.ultrasoundoftheweek.com.