Kurssin sisältö
Sydämen kaikukuvaus FATE-protokollalla ja alaonttolaskimon arvioiminen
Tietoa oppitunnista

Ultraäänilaite antaa kohteestaan kaksiulotteisen leikekuvan. Erityisesti sydämen kohdalla anatomian hahmottaminen auttaa ymmärtämään tavoiteltavia kuvantamisikkunoita (kuvat 1 ja 4). Luu ja ilma estävät ultraäänen kulkua, ja niinpä rintakehän pinnalta sydäntä kuvannettaessa on oleellista väistää sekä keuhkoja että  rintakehän luisia rakenteita. Perustason FATE-kuvat kuvannetaan kolmesta positiosta rintakehältä. Näiden  lisäksi neljännestä positiosta potilaan molemmista kyljistä kuvannetaan pleuratilaa (Jensen ym. 2004, Ma ym. 2014). Tekstissä ja kuvissa näihin positioihin viitataan jatkossa lyhenteillä Pos 1 – 4. Pleuratilojen kuvantaminen on esitelty tarkemmin eFAST-opetusmateriaaleissa.  

Kuva 1. A) Sydämen sijainti rintaontelossa. Pitkät mustat viivat osoittavat sydämen pitkän ja lyhyen akselin.  Punareunaiset ympyrät osoittavat ultraäänianturin paikan sydämen FATE-tutkimuksessa. B) FATE-tutkimuksessa tavoiteltavat kaksiulotteiset leikekuvat suhteessa sydämen kolmiulotteiseen anatomiaan. Kuva mukaillen lähdettä Ma ym. 2014, anatomiakuvan lähde Mikael Häggström (public domain).  

FATE-tutkimuksessa anturiksi valitaan phased array– eli sydänanturi, jolla saadaan hyvä näkymä sydämeen  kylkiluuväleistä. Yleensä paras näkymä saadaan, kun potilas makaa vasemmalla kyljellään vasen yläraaja ko hotettuna niskan taakse. Tällöin sydän laskeutuu anteriorisemmin lähelle rintakehän pintaa ja kylkiluuvälit  avautuvat. Tarvittaessa tutkimus voidaan suorittaa myös selinmakuulla olevalle potilaalle (Ma ym. 2014). Kuvassa 2 on esitetty oikeat kuvantamiskohdat potilaan rintakehällä. Kuvassa 4 esitetään normaalilöydöksiset  kaikukuvanäkymät anatomisen leikekuvan rinnalla. Kuva 5 kokoaa lyhyesti yhteen FATE-protokollalla tunnistettavia patologisia löydöksiä. Perustason FATE-projektiot (kuva 3) ovat (Jensen ym. 2004, Ma ym. 2014, Rossinen 2016):  

  • Subkostaalinen nelilokerokuva (Pos 1): Anturi asetetaan miekkalisäkkeen viereen kylkikaaren alapuolelle ja suunnataan viistosti kohti potilaan vasenta hartiaa. Anturin suuntamerkki osoittaa kohti potilaan vasenta kylkeä. Anturia voi joutua painamaan hieman pehmytkudokseen parhaan kuvan saamiseksi. Kuvassa nähdään anteriorisesti maksakudosta, joka toimii akustisena ikkunana. Tästä liikkeestä saadaan yleiskäsitys sydämen lokeroiden koosta ja siitä voidaan nähdä sydänpussissa mahdollisesti oleva neste. Kallistamalla anturia ylöspäin nähdään alaonttolaskimo, jonka ominaisuuksista  voidaan arvioida keskuslaskimopainetta (ks. kohta alaonttolaskimon arviointi). 
  • Nelilokerokuva sydämen kärjestä (Pos 2): Anturi asetetaan sydämen kärkisysäyksen kohdalle potilaan  vasemmalle kyljelle (yleensä 5. kylkiluuväliin) ja suunnataan kohti oikean kainalon posterioripuolta.  Anturin suuntamerkki osoittaa kohti potilaan vasenta selkää. Myös tästä näkymästä saadaan hyvä 
    • yleiskuva sydämen toiminnasta. Väridopplerilla voidaan arvioida hiippa-, aortta- ja kolmipurjeläppien  mahdollista vuotoa.  
  • Parasternaalinen pitkittäiskuva (Pos 3): Anturi asetetaan kohtisuoraan potilaan rintakehälle rintalastan viereen ja vasemmalle puolelle, kolmanteen tai neljänteen kylkiluuväliin. Suuntamerkin tulisi olla  kohti potilaan oikeaa hartiaa. Tästä kuvasta voidaan mitata vasemman kammion ja sen seinämien  läpimittoja sekä sydämen supistumisvireyttä kuvaava ejektiofraktio.  
  • Parasternaalinen poikittaiskuva (Pos 3): Anturi pidetään paikallaan ja sitä käännetään 90 astetta myötäpäivään edelliseen asentoon nähden. Anturin orientaation tulisi olla potilaan vasemmasta hartiasta  oikeaan lonkkaan. Kallistamalla anturia hiljalleen sydämen kärjestä kohti sydämen tyveä voidaan  saada erilaisia poikittaisleikkeitä. Tärkeä leike on papillaarilihasten taso. Tästä leikkeestä voidaan mitata vasemman kammion läpimitta ja sen seinämien paksuus.  
  • Pleuratilojen tutkiminen (Pos 4): Viimeisenä anturi asetetaan potilaan kylkiin palleatasoon mahdollisen pleuranesteen toteamiseksi, koska pleuraneste voi oleellisesti vaikuttaa potilaan hemodynamiikkaan (Kaplan ym. 1995). Pallea toimii vahvana kaikupeilinä, peilaten normaalisti maksan tai pernan  kudosta näennäisesti keuhkojen puolelle. Tämän kudospeilikuvan puuttuminen ja korvautuminen  tummalla niukkakaikuisella nesteellä vasten palleaa viittaa nesteeseen pleuraontelossa. Lisäksi selkärankaa ei tavallisesti nähdä pallean lävitse, koska keuhkojen ilma toimii kaikuesteenä. Kun pleura ontelossa on nestettä, voidaan yksi tai useampi nikama nähdä kirkaskaikuisena pallean yläpuolella. (Noble & Nelson 2011). 

Kuva 2. FATE-protokollan kuvantamiskohdat potilaan rintakehällä. Punainen piste osoittaa anturin suunta merkin oikean orientaation. A) Pos 1, josta nähdään subkostaalinen nelikammioleike. B) Pos 2, josta nähdään  nelikammioleike sydämen kärjestä. C) Pos 3, josta nähdään parasternaalinen pitkittäisleike ja anturia 90 astetta myötäpäivään kääntämällä parasternaalinen poikittaisleike. 

Kuva 3. Perustason FATE-kuvat. Kuvan lähde: FATE card. LV = vasen kammio, LA = vasen eteinen, RV = oikea  kammio, RA = oikea eteinen, AO = aortta. 

Kuva 4. Tavoiteltava anatominen näkymä ja sitä vastaava normaali kaikukuva. A) Subkostaalinen nelikammio kuva (Pos 1). B) Nelikammiokuva sydämen kärjestä (Pos 2). C) Parasternaalinen pitkittäiskuva (Pos 3). D) Parasternaalinen poikittaiskuva (Pos 3). L = maksa, MV = mitraaliläppä, TV = trikuspidaaliläppä, muut lyhenteet  ks. kuva 3. Kaikukuvien lähde: The POCUS Atlas, anatomiakuvien lähde: Patrick J. Lynch, Creative Commons -lisenssi. 

Kuva 5. Tärkeitä ja varsin helposti havaittavia patologisia löydöksiä eri FATE-leikkeistä kaavamaisesti esitettynä. Lyhenteet avattu kuvassa 3. Kuvan lähde: FATE card.