Kurssin sisältö
Sydämen kaikukuvaus FATE-protokollalla ja alaonttolaskimon arvioiminen
Tietoa oppitunnista

FATE-protokollan keskeisimmät seinämien paksuusmitat ja sydämen toimintaa kuvaavat parametrit määritetään parasternaalisesta pitkittäiskuvasta (Pos 3) ultraäänilaitteen M-moodia apuna käyttäen. Nämä esitellään lyhyesti alla ja kuvassa 6. Vasemman kammion toimintaa arvioitaessa mittaussäteen tulisi olla mahdol lisimman tarkasti kohtisuorassa suhteessa kammioväliseinään ja vasemman kammion takaseinään. M-moodin kuvasta saatuja seinämäpaksuusmittoja on hyvä verrata 2D-kuvasta mitattuihin vastaaviin mittoihin. Väridopplerilla voidaan arvioida vuotavatko hiippa-, aortta- ja kolmiliuskaläpät. Mikäli sydämessä havaitaan johtumishäiriötä tai merkittäviä liikehäiriöitä, on mittausten tekeminen vaikeaa ja ne tulisi jättää pääosin kardiologin tehtäväksi.  

Kuva 6. Keskeisimmät seinämien paksuusmitat ja sydämen toimintaa kuvaavat parametrit. Normaaliarvot  on listattu kunkin mitan kohdalla. FS = fractional shortening, EF = ejektiofraktio, RV-seinämä = oikean kammion seinämäpaksuus, IVS = kammioväliseinän paksuus, LV = vasen kammio, LVDd = vasemman kammion  loppudiastolinen mitta, LVSd = vasemman kammion loppusystolinen läpimitta, PW = vasemman kammion  takaseinämän paksuus, MV = mitraaliläppä, MSS = EPSS = E-point septal separation. Lähde: FATE card.  

  • FS (fractional shortening) on varsin helposti mitattavissa oleva sydämen supistumisvireyttä mittaava  parametri. Mittaussäde asetetaan kuvan 6 mukaisesti ja M-moodilla mitataan vasemman kammion  loppudiastolinen ja -systolinen mitta. FS on näiden erotus jaettuna loppudiastolisella mitalla. Normaaliarvo on > 25 % (Ma ym. 2014). 
  • EF (ejection fraction) eli ejektiofraktio on paljon käytetty sydämen toimintaa kuvaava suure, joka kertoo sydämen globaalista (sekä pitkittäissuuntaisesta että sirkumferentiaalisesta) supistumis vireydestä. Ejektiofraktio on karkeasti ottaen 2 x FS, mutta näin arvioiden oletetaan, että vasemman kammion muoto on normaali ja supistuminen symmetristä. Ejektiofraktio voidaan tarkemmin mitata vasemman kammion pinta-alojen mittaamiseen perustuvalla Simpsonin menetelmällä, mutta sitä ei  käsitellä tässä ohjeessa. Vasen kammio pumppaa normaalisti aorttaan > 50 % sinne virranneesta verestä. Näin ollen ejektiofraktion normaaliarvo on > 50 %. Systolisessa vajaatoiminnassa EF on < 40 %  ja vajaatoiminta on asteeltaan vaikea, kun EF on < 30 % (Kervinen 2018).  
  • MSS (mitral septal separation) eli EPSS (E-point septal separation) on nopea mittaus, joka kertoo varsin luotettavasti sydämen vasemman kammion toiminnasta. EPSS on mitraaliläpän anteriorisen pur jeen etäisyys kammioväliseinästä vasemman kammion passiivisen täyttymisen aikana (kuva 7). Ter veillä aikuisilla anteriorisen purjeen pitäisi lähestyä tai koskettaa kammioväliseinää. EPSS on ≤ 6, jos  
    • vasemman kammion toiminta on normaalia. Arvo > 7 mm on poikkeava ja > 13 mm viittaa selvästi  heikentyneeseen toimintaan ja alentuneeseen ejektiofraktioon (McKaigney ym. 2014, Ma ym. 2014).  

Kuva 7. EPSS:n mittaaminen. M-moodin kuvaan piirtyvä käyrä edustaa mitraaliläpän anteriorisen purjeen  liikettä ja EPSS mitataan sen korkeimman kohdan etäisyytenä kammioväliseinään. Kuvassa patologinen löydös, EPSS = 18 mm. Lähde: www.ultrasoundoftheweek.com.  

Alaonttolaskimon arviointi 

Kaikukuvantaminen tarjoaa kajoamattoman keinon arvioida keskuslaskimopainetta. Periaatteena on kuvan taa alaonttolaskimoa (IVC, inferior vena cava) pitkittäissuunnassa ja arvioida sen halkaisijaa ja supistuvuutta  hengityksen tahtiin. Perinteisesti keskuslaskimopaineen (CVP, central venous pressure) mittaamista on pidetty nestetilan arvion kultaisena standardina. Tämä näkemys on viime vuosina haastettu, koska lähellä  normaaliarvoa oleva CVP (8 – 12 mmHg) on epäluotettava nestetilan mittari (Eskesen ym. 2016). Kuitenkin  ultraäänilöydösten ääripäät ovat edelleen hyödyllisiä hoitoa ohjaavia löydöksiä. Mittausten toistamista voidaan käyttää nestehoidon seuraamiseen (Ma ym. 2014).

IVC:tä arvioitaessa anturi asetetaan positioon 1, ja kun sydämen subkostaalinen nelikammioleike saadaan  kuvaan, anturia käännetään 90 astetta kunnes suuntamerkki osoittaa kohti potilaan päätä. Näin saadaan  pitkittäiskuva IVC:stä, kun se yhdistyy oikeaan eteiseen (kuva 8). Arviointi tulisi suorittaa maksalaskimoiden  kaudaalipuolelta, ja ideaalitilanteessa 2 cm etäisyydeltä IVC:n ja oikean eteisen liitoskohdasta. M-moodin  kuvalla tästä kohdasta voidaan arvioida IVC:n supistuvuutta hengityksen tahtiin. Nestevajaukseen ja matalaan keskuslaskimopaineeseen (< 5 mmHg) viittaa IVC:n pieni (ekspiratorinen) halkaisija (< 1,5 cm) ja IVC:n  supistuvuus > 50 %. Nestelastiin ja kohonneeseen keskuslaskimopaineeseen (> 15 mmHg) viittaa IVC:n suuri  halkaisija (> 2,5 cm) ja vähäinen supistuvuus (Noble & Nelson 2011, Ma ym. 2014). 

Kuva 8. A. Näkymä alaonttolaskimosta (IVC) sen liittyessä sydämen oikeaan eteiseen (RA). Kuvassa näkyy  myös maksalaskimo (tähti). Lähde: The POCUS Atlas.