Kurssin sisältö
Ultraääniperustaiset toimenpiteet
Tietoa oppitunnista

Askitespunktion indikaatioita ovat diagnostinen näytteenotto ja runsaan nesteen terapeuttinen poisto potilaan voinnin helpottamiseksi. Ultraääntä pidetään askitesnesteen toteamisen kultaisena standardina ja jo noin 100 ml nestekertymä on yleensä helppo havaita. Onnistuneeseen punktioon vaaditaan yleensä kuitenkin vähintään 300 – 500 ml nestekertymä (Ma ym. 2014). Pistokohdan pienimmästä nestepatjan paksuudesta voidaan arvioida nesteen määrää: jokainen 1 cm nestekerrosta vastaa karkeasti yhtä litraa nestettä (Irshad ym. 2009). Ultraääniohjattuna askitespunktio onnistuu useammin kuin perinteisellä tekniikalla (onnistuneiden punktioiden osuus 95 % vs. 65 %) ja komplikaatioriski on vähäisempi (Nazeer ym. 2005).

Askitesnesteen toteamista ja punktiota varten valitaan 3,5 – 5 MHz konveksi- eli vatsa-anturi. Vatsanpeitteiden paksuus voi vaihdella huomattavasti, mikä pitää huomioida punktiovälineitä valittaessa. Usein toimenpide onnistuu paksulla infuusioneulalla ja -letkulla. Vatsaontelon sisäinen neste hakeutuu painovoiman mukaisesti, ja jo vähäinen nestemäärä voidaan havaita eFAST-tutkimuksella. Punktiota varten tutkitaan myös vatsaontelon alaneljännekset. Runsas askitesneste näkyy tummana, vähäkaikuisena kerroksena heti vatsanpeitteiden alapuolella (kuva 4). Toisinaan nesteessä nähdään partikkeleita (Ma ym. 2014).

Kuva 4. A) Runsas askiteskertymä (tähti) vatsaontelossa virtsarakon (R) lähettyvillä. Tässä tapauksessa askitesnesteessä on runsaasti partikkeleita ja se näyttäytyy rakossa olevaa nestettä kirkaskaikuisempana. Lähde: Maulik S. Patel, Radiopaedia.org, rID: 29199. B) Askitesnestettä ja nesteessä kelluvia suolenmutkia. Lähde: The POCUS Atlas.

 

Punktiopaikaksi haetaan kohta, jossa nähdään mahdollisimman paksu nestekertymä ja toisaalta vatsaontelon seinämä on mahdollisimman ohut. Usein hyvä kohta löytyy vatsan oikeasta tai vasemmasta alaneljänneksestä suunnilleen napatasolta. Nestekertymän paksuuden tulisi olla vähintään 3 cm, jotta punktio on turvallista suorittaa. Nestettä voidaan ohjata suunnitellulle punktiopaikalle kääntämällä potilas puolittaiseen kylkiasentoon. Pistopaikka kartoitetaan huolellisesti pitkittäis- ja poikittaissuunnassa ja merkitään iholle. Vatsanpeitteiden paksuus mitataan ultraäänilaitteen näytöltä. Suunnitellussa punktiopaikassa on syytä lopuksi säätää kuvan syvyys pieneksi ja tarkistaa doppler-toiminnolla, ettei kohdassa ole merkittäviä vatsanpeitteiden verisuonia (Ma ym. 2014, Kunnamo 2018).

Itse toimenpide voidaan suorittaa yleensä ilman ultraääniohjausta, kun nestekerros on todettu riittävän paksuksi. Tärkeää on, ettei potilas liiku pistopaikan kartoituksen ja varsinaisen punktion välissä. Punktiopaikka puhdistetaan ja punktioreitti puudutetaan. Tämän jälkeen punktioneula työnnetään kohtisuoraan vatsaonteloon. Potilasta voi pyytää pullistamaan vatsaansa ulos, jolloin punktio helpottuu ja riski osua syviin rakenteisiin edelleen vähenee. Infuusioletku voidaan liittää esimerkiksi virtsankeruupussiin. Infuusioneula kiinnitetään paikoilleen teippaamalla ja se voidaan tukea pystyasentoon sideharsorullalla. Punktion voi suorittaa myös puuduttamatta, jos käytetään paksua laskimokanyylia (Ma ym. 2014, Kunnamo 2018).