Kurssin sisältö
Ultraääniperustaiset toimenpiteet
Tietoa oppitunnista

Perifeerisen laskimon kanylointi on yksi lääkärin perustaidoista. Toisinaan kanyloitavan laskimon paikantaminen tai kanyylin asettaminen voi osoittautua haasteelliseksi. Syynä voi olla esimerkiksi potilaan lihavuus, arpeutuneet laskimot (esim. aiemmat runsaat kanyloinnit tai suonensisäisten huumeiden käyttö), dehydraatio, kudosturvotus tai jokin krooninen sairaus. Ultraäänilaitteen avulla voidaan paikantaa syvemmälläkin kudoksessa oleva laskimo ja ohjata neula tarkasti kohteeseen (Noble & Nelson 2011).

 

Shokoohin ym. (2013) tutkimuksessa suurehkon sairaalapäivystyksen henkilökunta koulutettiin ultraääniohjatun kanyloinnin käyttöön. Tämä oli ainut merkittävä muutos hoitokäytäntöihin kuuden vuoden tutkimusjaksolla, jonka aikana keskuslaskimokatetrien käyttö väheni 80 %. Tutkimuksessa ei otettu kantaa siihen, missä määrin vähennys oli koulutusohjelman ansiota. On kuitenkin ilmeistä, että kun hankaluuksia tuottava perifeerinen kanylointi saadaan suoritettua kaikukuvantamisen avulla, voidaan välttyä merkittävästi haastavammalta ja riskialttiimmalta keskuslaskimokatetrin asettamiselta.

 

Ultraääniavusteista kanylointia varten valitaan lineaarianturi. Anturin ja ultraäänilaitteen näytön suuntamerkkien tulee osoittaa samaan suuntaan. Aluksi kaikukuvantamalla etsitään kanyloitavaksi sopiva suoni kyynärvarren tai -taipeen alueelta. Lähtökohtaisesti valitaan mahdollisimman pinnallinen ja distaalinen laskimo, jolloin mahdolliset seuraavat kanyloinnit voidaan tehdä proksimaalisemmin. Vena cephalica olkavarressa ja vena mediana cubiti kyynärtaipeessa ovat yleensä hyviä kohteita (kuva 1B).

Kuva 1. A) Hyvä ote anturista on tärkeä ultraääniavusteisen toimenpiteen suorittamisessa. Kolme ensimmäistä sormea pitelevät anturia ja loput sormet sekä kämmensyrjä vakauttavat otteen potilaan ihoa vasten. B) Yläraajan pinnallinen laskimojärjestelmä. Kyynärvarren laskimoissa tavataan runsaasti anatomisia variantteja. Kuva: Henry Gray (public domain).

 

Oleellista on tunnistaa laskimo oikein, jotta vältytään valtimopistokselta. Laskimo puristuu yleensä helposti kasaan anturilla painettaessa. Pinnallisia laskimoita etsittäessä ja kanyloitaessa onkin tärkeää pitää anturin kosketus hyvin kevyenä, jotta laskimo ylipäätään löydetään. Toisaalta hypotensiivisella potilaalla myös pienet valtimot saattavat puristua varsin helposti. Valtimossa nähdään kuitenkin pulsaatiota ja sen seinämät ovat laskimon seinämiä paksummat. Epäselvissä tapauksissa voidaan doppler-toiminnolla tunnistaa valtimon pulsaatio. Laskimossa virtaus on tasaista ja rauhallista (Ma ym. 2014).

Kanylointia tehtäessä pyritään mahdollisimman hyvään steriliteettiin. Suunniteltu pistoskohta steriloidaan ja pidetään puhtaana ultraäänigeelistä, sillä tavallinen ultraäänigeeli ei ole steriiliä. Tarvittaessa voidaan käyttää steriiliä geeliä ja anturin päällä steriiliä suojapussia. Myös suojapussin ja anturin väliin laitetaan geeliä. Anturi voidaan suojata myös asettamalla se suuren steriilin hanskan peukalo-osaan, mikäli varsinaisia suojapusseja ei ole saatavilla (Ma ym. 2014).

Ultraääniavusteisessa kanyloinnissa ja toimenpiteissä yleensä voidaan käyttää joko niin sanottua in-plane- tai out-of-plane-tekniikkaa (kuva 2). Molemmilla tekniikoilla on omat etunsa ja haasteensa. In-plane-tekniikalla neula pystytään kuvantamaan kokonaisuudessaan, mutta toimenpiteen koordinointi on hankalaa, koska ohut neula pitää saada osumaan luottokortin paksuiselle ultraääniaaltojen kuvantamispinnalle.

Kuva 2. In-plane- ja out-of-plane-tekniikat ja niitä vastaavat näkymät ultraäänilaitteen näytöllä.

 

Tässä ohjeessa esitellään tarkemmin out-of-plane-tekniikka, joka on yleensä helpommin opittavissa. Ennen toimenpidettä kohdelaskimon yläpuolelle asetetaan staasi, joka laajentaa laskimon ja tekee sekä kuvantamisesta että kanyloinnista helpompaa. Oleellista on myös rauhalliset ja tarkat liikkeet mahdollistava ote anturista (kuva 1B). Out-of-plane-tekniikassa anatomiset rakenteet ja kanyylin neula kuvautuvat poikkileikkeinä. Tärkeää on keskittää sekä kohdesuoni että neula ultraäänianturin ja näytön kuvan keskelle. Lähestymiskulma valitaan suonen syvyyden mukaan. Syvää laskimoa (> 1 cm) kanyloitaessa on syytä valita normaalia pidempi kanyyli (Noble & Nelson 2011, Ma ym. 2014).

Out-of-plane-tekniikan haasteena on usein neulan kärjen paikantaminen, joka kuitenkin onnistuu anturia varovasti kallistamalla tai liikuttamalla (kuva 3). Neulan kärki on kohdassa, jossa neulan kirkaskaikuinen poikkileike katoaa. Kanyylia viedään rauhallisesti syvemmälle kudokseen ja neulan kärki pidetään koko ajan kuvakontrollissa. Laskimon pinta antaa usein hieman periksi ennen läpäisyä. Kun kärki nähdään laskimossa ja kanyylin tippakammioon ilmaantuu verta, neulaa vedetään hieman ulos ja kanyyli asetetaan paikoilleen normaaliin tapaan (Noble & Nelson 2011, Ma ym. 2014).

Kuva 3. Anturia varovasti kallistamalla tai iholla liikuttamalla voidaan paikantaa neulan kärjen sijainti out-of-plane-tekniikkaa käytettäessä.