Turvallinen vierikaikukuvauksen käyttö

Vierikaikukuvauksen käyttö Suomessa lisääntyy jatkuvasti. Laajamittaiseen käyttöön liittyy ymmärrettävästi myös huolia. Eri yhteyksissä on esitetty, että sydäntä saisi katsoa ultraäänellä vain kardiologi, laskimotukoksen diagnostiikkaan pystyy vain radiologi jne. Tutkimusnäytön (Lähde: Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2024;140(22):1891-9. https://www.duodecimlehti.fi/duo18523/) perusteella tämä ei kuitenkaan ole totta, vaan kliinikon käsissä vierikaikukuvaus on erinomainen työkalu. Tutkimusmenetelmänä se ei välttämättä ole yhtenevä ns. standarditutkimuksen kanssa. Siinä missä kardiologi arvioi myös sydämen läpät joka kerta, vierikaikukuvauksessa voidaan keskittyä arvioimaan, supistuuko vasen kammio jokseenkin normaalisti vai selvästi poikkeavasti, ja saada siitä tukea päätöksentekoon. Vierikaikukuvauksen turvallinen käyttö edellyttääkin tiettyjen periaatteiden noudattamista, alla taulukossa on esitetty laadukkaaseen vierikaikukuvaukseen suorittajalta edellytettäviä ominaisuuksia:

Taulukko lähde: Hannula, O., Mattila, K. Päivystyksellinen vierikaikukuvaus – periaatteita ja esimerkkejä. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2024;140(22):1891-9. https://www.duodecimlehti.fi/duo18523/

Vierikaikukuvauksen käyttö nojaa hyvään ja laadukkaaseen koulutukseen. Koulutuksessa käydään läpi normaali anatomia, tavanomainen patologia, tavanomaiset sivulöydökset ja opetetaan, milloin tulee konsultoida kaveria esimerkiksi radiologialta. Koulutuksen keskeinen tavoite on opettaa tutkimuksen tekninen suorittaminen ja löydösten suhteuttaminen potilaan kliiniseen kuvaan. Sopiva nöyryys omien taitojen rajallisuuden edessä tukee turvallista toimintaa. Jos minä (Ossi, akuuttilääketieteen el, lääkärikouluttajan erityispätevyys) voin 15 vuoden ultraäänen käytön kokemuksella ja kouluttamisella konsultoida kollegaa löydöksistä, sinäkin voit niin tehdä.

Huolehtimalla yllä esitetyistä asioista voit saada potilaillesi parempaa hoitoa kustannustehokkaasti. Kurssilta saat parhaan lähtökohdan harjoitteluun. Kokemuksen karttuessa jatkokurssilta tai sopivalta kertauskurssilta saat vastauksia kliinisessä työssä vastaan tulleisiin haasteisiin ja opit tekemään tutkimukset entistä paremmin. Valitse sopivin kurssi tulevista koulutuksista!

Koulutusyhteistyö Keski-Suomen hyvinvointialueen kanssa

Ultra-Mestarit ja Keski-Suomen hyvinvointialue allekirjoittivat koulutusyhteistyösopimuksen loppuvuodesta 2024. Koulutukset ovat nyt päässeet täysillä käyntiin. Yhteistyöstä hyötyvät erityisen paljon Keski-Suomen lääkärit mutta potentiaalisia hyötyjiä on laajalti muuallakin Suomessa!

Ultraäänikoulutuksen ongelma laajalti katsottuna sekä Suomessa että ulkomailla on sattumanvaraisuus. Strukturoitua koulutusta on vaihtelevasti tarjolla, mutta koulutukseen pääsy ja sen oikea-aikaisuus oman oppimisen kannalta ei läheskään aina toteudu. Yhteistyö hyvinvointialueen kanssa johtaa siihen, että koulutusta on joka kuukausi tarjolla. Suurin painopiste on perusasioissa, mutta tarjolla on koulutusta laidasta laitaan. 

Kyselytutkimuksen perusteella suurin osa lääkäreistä toivoo lisää strukturoitua ultraäänikoulutusta. Yhteistyön kautta tätä on tarjolla paremmin kuin koskaan ennen! Tsekkaa tarjonta ja valitse itsellesi parhaiten sopiva koulutus täältä.

Kokemuksia Critical Ultrasound -koulutuksesta

Kaikessa lääketieteellisessä toiminnassa – ja usein muussakin – on ajoittain syytä pysähtyä keskeisen kysymyksen äärelle: Miksi teen sitä mitä teen? Tämä kysymys oli vahvasti läsnä Lääketieteellisen Ultraääniseuran järjestämässä Critical Ultrasound -koulutuksessa, jossa puhumassa oli teeman pitkän linjan pioneeri ja keuhkon ultraäänitutkimuksen lanseerannut professori Daniel Lichtenstein. Täsmällisemmin omalta osaltani kysymyksen voisi esittää: Tarvitaanko sydämen ultraääntä hengitys- tai verenkiertovajauksen tutkimisessa?

Kriittisesti sairaan potilaan ultraäänitutkimusprotokollia on monia. Olen itse nojannut pääosin RUSH-protokollaan yhdistäen siihen tarpeen mukaan keuhkojen tutkimista laajemminkin BLUE-protokollan hengessä. Professori Lichtenstein käsitteli luennoissaan ennen kaikkea BLUE-, FALLS sekä SESAME-protokollia. Näitä protokollia yhdistää ajatus siitä, että ensisijainen tutkittava kohde on keuhkot, joita seuraavat laskimot, ”SESAME-piste” vatsaontelon vapaan nesteen osoittamiseksi sekä perikardiumnesteily (-tamponaatio). Vasta näiden jälkeen tutkitaan tarvittaessa suoraan sydämen toimintaa.

Logiikassa on järkeä. Keuhkoihin saa lähes aina varsin vaivatta näkyvyyden. Vaikeassa hengenahdistuksessa tai hengitysvajauksessa ilmarinnan ultraäänidiagnostiikka on suoraviivaista ja (paine)ilmarinnan purku usein laukaisee tilanteen pikaisesti. Merkittävä keuhkoinfektio ulottuu lähes poikkeuksetta keuhkopussiin asti ja näkyy hyvin. Interstitielli keuhkoödeema erottuu ultraäänellä varhaisessa vaiheessa, Lichtensteinin arvion mukaan jo ennen oireiden kehittymistä, ja alveolaarinen ödeema erottuu sitäkin paremmin. Pleuranesteilyn erottaminen ultraäänellä on varsin helppoa. Laskimoiden arviointi tuo lisäarvoa keuhkoemboliadiagnostiikkaan.

Lichtenstein esittää, että normaali keuhkolöydös, jossa ei siis erotu interstitielliä ödeemaa, poissulkee dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan. Tämä tuntuu patofysiologisesti loogiselta, sillä hemodynaaminen tai kardiogeeninen ödeema johtuu keuhkolaskimopaineen noususta, ja on johdonmukaista ajatella paineen olevan matala, mikäli neste ei ole suonen ulkopuolelle tihkunut. Tätä logiikkaa voi hyödyntää myös nestehoidon arviossa, kun arvioidaan nesteresponsiivisuutta ja nestetoleranssia FALLS-protokollan mukaisesti.

Lichtensteinin logiikassa sydämen osalta keskeisimmät löydökset ovat perikardiumtamponaatio (jonka suhteen ultraääni on ilman muuta ensilinjan tutkimus) sekä oikean puolen kuormitus ajatellen ensisijaisesti akuuttia keuhkoemboliaa. Vasemman kammion toiminnalla sen sijaan on vähemmän sijaa, sillä normaalilla keuhkojen ultraäänellä vasemman kammion dekompensoitu vajaatoiminta on kovin epätodennäköistä. 

Koulutustilaisuus keskittyi vierikaikukuvaukseen, jonka suorittaja on potilasta hoitava lääkäri, tässä tapauksessa teholääkäri, mutta periaatteet ovat suoraan sovellettavissa myös esimerkiksi akuuttilääketieteessä. Kardiologinen sydämen ultraäänitutkimus on oma asiansa ja paikallaan osalla potilaista.  

Huomioitavaa on, että Lichtensteinin perspektiivi on tehohoitoiset potilaat. Vaikka BLUE-protokollan tutkimuksissa osuvuus kaikkiaan on ollut 90,5%, sitä ei voine näin suoraviivaisesti soveltaa laajempaan potilasväestöön. Keskustelussa hän toi esille suunnitelman lanseerata BLUEish protokolla, jota voisi soveltaa useammalle potilaalle.

Kaikkineen koulutustilaisuus herätti ajatuksia. Onko keuhkon ultraääni sittenkin omassakin työssäni alikäytetty työkalu? Tämä vaatii lisäpohdintaa. Kriittisesti sairaan potilaan tutkimusprotokollassa sydämen tutkiminen pysyy kuitenkin edelleen omassa työkalupakissani entiseen tapaan.

-Ossi Hannula