Kaikessa lääketieteellisessä toiminnassa – ja usein muussakin – on ajoittain syytä pysähtyä keskeisen kysymyksen äärelle: Miksi teen sitä mitä teen? Tämä kysymys oli vahvasti läsnä Lääketieteellisen Ultraääniseuran järjestämässä Critical Ultrasound -koulutuksessa, jossa puhumassa oli teeman pitkän linjan pioneeri ja keuhkon ultraäänitutkimuksen lanseerannut professori Daniel Lichtenstein. Täsmällisemmin omalta osaltani kysymyksen voisi esittää: Tarvitaanko sydämen ultraääntä hengitys- tai verenkiertovajauksen tutkimisessa?
Kriittisesti sairaan potilaan ultraäänitutkimusprotokollia on monia. Olen itse nojannut pääosin RUSH-protokollaan yhdistäen siihen tarpeen mukaan keuhkojen tutkimista laajemminkin BLUE-protokollan hengessä. Professori Lichtenstein käsitteli luennoissaan ennen kaikkea BLUE-, FALLS sekä SESAME-protokollia. Näitä protokollia yhdistää ajatus siitä, että ensisijainen tutkittava kohde on keuhkot, joita seuraavat laskimot, ”SESAME-piste” vatsaontelon vapaan nesteen osoittamiseksi sekä perikardiumnesteily (-tamponaatio). Vasta näiden jälkeen tutkitaan tarvittaessa suoraan sydämen toimintaa.
Logiikassa on järkeä. Keuhkoihin saa lähes aina varsin vaivatta näkyvyyden. Vaikeassa hengenahdistuksessa tai hengitysvajauksessa ilmarinnan ultraäänidiagnostiikka on suoraviivaista ja (paine)ilmarinnan purku usein laukaisee tilanteen pikaisesti. Merkittävä keuhkoinfektio ulottuu lähes poikkeuksetta keuhkopussiin asti ja näkyy hyvin. Interstitielli keuhkoödeema erottuu ultraäänellä varhaisessa vaiheessa, Lichtensteinin arvion mukaan jo ennen oireiden kehittymistä, ja alveolaarinen ödeema erottuu sitäkin paremmin. Pleuranesteilyn erottaminen ultraäänellä on varsin helppoa. Laskimoiden arviointi tuo lisäarvoa keuhkoemboliadiagnostiikkaan.
Lichtenstein esittää, että normaali keuhkolöydös, jossa ei siis erotu interstitielliä ödeemaa, poissulkee dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan. Tämä tuntuu patofysiologisesti loogiselta, sillä hemodynaaminen tai kardiogeeninen ödeema johtuu keuhkolaskimopaineen noususta, ja on johdonmukaista ajatella paineen olevan matala, mikäli neste ei ole suonen ulkopuolelle tihkunut. Tätä logiikkaa voi hyödyntää myös nestehoidon arviossa, kun arvioidaan nesteresponsiivisuutta ja nestetoleranssia FALLS-protokollan mukaisesti.
Lichtensteinin logiikassa sydämen osalta keskeisimmät löydökset ovat perikardiumtamponaatio (jonka suhteen ultraääni on ilman muuta ensilinjan tutkimus) sekä oikean puolen kuormitus ajatellen ensisijaisesti akuuttia keuhkoemboliaa. Vasemman kammion toiminnalla sen sijaan on vähemmän sijaa, sillä normaalilla keuhkojen ultraäänellä vasemman kammion dekompensoitu vajaatoiminta on kovin epätodennäköistä.
Koulutustilaisuus keskittyi vierikaikukuvaukseen, jonka suorittaja on potilasta hoitava lääkäri, tässä tapauksessa teholääkäri, mutta periaatteet ovat suoraan sovellettavissa myös esimerkiksi akuuttilääketieteessä. Kardiologinen sydämen ultraäänitutkimus on oma asiansa ja paikallaan osalla potilaista.
Huomioitavaa on, että Lichtensteinin perspektiivi on tehohoitoiset potilaat. Vaikka BLUE-protokollan tutkimuksissa osuvuus kaikkiaan on ollut 90,5%, sitä ei voine näin suoraviivaisesti soveltaa laajempaan potilasväestöön. Keskustelussa hän toi esille suunnitelman lanseerata BLUEish protokolla, jota voisi soveltaa useammalle potilaalle.
Kaikkineen koulutustilaisuus herätti ajatuksia. Onko keuhkon ultraääni sittenkin omassakin työssäni alikäytetty työkalu? Tämä vaatii lisäpohdintaa. Kriittisesti sairaan potilaan tutkimusprotokollassa sydämen tutkiminen pysyy kuitenkin edelleen omassa työkalupakissani entiseen tapaan.
-Ossi Hannula
