Mikä vierikaikukuvaus?

Kaikukuvauksesta, eli yleisemmin ultraäänestä (UÄ), on ennustettu jo pitkään tulevaisuuden stetoskooppia, lääkärin mukana kulkevaa, helppo- ja monikäyttöistä tutkimusvälinettä (Filly 1988). Kaikukuvauslaitteiden jatkuvasti parantuessa, edullistuessa ja pienentyessä näin voi todella tapahtua (Gillman & Kirkpatrick 2012). Kaikukuvauksen edut ovat moninaiset: se on nopea, edullinen, liikuteltava, turvallinen, säteetön, monipuolinen, toistettava ja reaaliaikainen kuvantamismenetelmä. Toisaalta stetoskoopin tavoin kaikukuvantamalla tehty tutkimus on vahvasti riippuvainen tutkijan kokemuksesta ja taidoista (Lumb & Karakitsos 2015). Filly (1988) totesikin Radiology-lehden pääkirjoituksessaan varsin kriittiseen sävyyn ”diagnostinen sonografia todella on tulevaisuuden stetoskooppi: monien käyttämä, mutta vain harvojen ymmärtämä”.

Tässä tarkastellaan kaikukuvausta päivystyksellisessä vieridiagnostiikassa ja toimenpiteiden apuna, erityisesti kliinikon (ei-radiologin) suorittamana. Painopiste on yleisimpien vierikaikukuvantamisen indikaatioiden esittelemisessä ja siinä, miten näitä kaikukuvaustutkimuksia käytännössä tehdään ja tulkitaan. 

Kansainvälisessä kirjallisuudessa usein esiintyvä termi POCUS (point-of-care ultrasonography) määritellään kaikukuvaustutkimuksena, joka voidaan suorittaa nopeasti ja potilasta siirtämättä esimerkiksi päivystyspoliklinikalla. Tutkimus on nopea, toistettava ja tuottaa reaaliaikaista ja dynaamista kuvaa kohteestaan (Moore & Copel 2011). Suomalaisessa kirjallisuudessa termi POCUS ei ole vakiintunut. Sen sijaan esimerkiksi Duodecim-lehden Päivystäjän kaikukuvaus -teemanumerossa (8/2016) käytettiin termejä akuutti kaikukuvaus, vierikaikukuvaus tai kaikukuvaus vieridiagnostiikassa. Vierikaikukuvaus on usein osa päivystyspotilaan alkuvaiheen diagnostiikka. Sen tavoitteena ei ole yksityiskohtainen anatomian ja patologioiden kuvantaminen radiologin suorittaman kaikukuvauksen tapaan, vaan akuuttia hoitoa vaativien patologioiden ripeä osoittaminen (Lukkarinen & Palomäki 2016).

POCUS voidaan jakaa toimenpiteellisiin, diagnostisiin ja seuloviin käyttökohteisiin (Moore & Copel 2011). Toimenpiteellisiä käyttökohteita ovat esimerkiksi erilaiset kaikukuvausavusteiset kanylointitoimenpiteet. Diagnostisia tutkimuksia ovat selkeällä kysymyksenasettelulla lähestyttävät patologiat, esimerkiksi ilmarinnan tai syvän laskimotukoksen tunnistaminen. Samaan ryhmään kuuluvat myös erilaiset akuuttiprotokollat, kuten FAST (focused assesment with sonography for trauma), jonka tarkoituksena on systemaattisesti selvittää, onko traumapotilaalla todettavissa verta eri ruumiinonteloissa (Lumb & Karakitsos 2015, Lukkarinen & Palomäki 2016). Lisäksi ei-invasiivinen ja säteetön kaikukuvantaminen on hyvä vaihtoehto tiettyjen sairauksien seulontaan (Moore & Copel 2011). Yhdysvaltalaisen akuuttilääkärijärjestön ACEP:in (American College of Emergency Physicians) ultraääniohjeistus jakaa akuutin kaikukuvantamisen käytön viiteen laveaan kliiniseen ryhmään. Lisäksi järjestö on määritellyt akuutin kaikukuvantamisen 12 oleellisinta käyttökohdetta (core applications), jotka on esitetty kuvassa 1 (ACEP 2016).

Kuva 1. Akuutin kaikukuvantamisen jako viiteen määritelmälliseen ryhmään ja kaikukuvantamisen 12 oleellisinta käyttökohdetta mukaillen ACEP:in (2016) kaikukuvantamisohjeistuksesta.

Ultraäänen edut

Vierikaikukuvantaminen on nopea, toistettava, säteetön, edullinen ja monipuolinen diagnostinen työkalu. Sen käyttö päivystyspisteissä nopeuttaa oleellisen kliinisen tiedon saantia, lyhentää hoitoaikoja ja parantaa potilaiden tyytyväisyyttä (Sohoni ym. 2014, Sabath & Singh 2016, Buerger & Clark 2017). Myös hoidon komplikaatioiden, sairaalahoitopäivien ja tietokonetomografiatutkimusten määrä näyttää vähenevän, mikä parantaa paitsi hoidon tuloksia myös sen kustannustehokkuutta (Melniker ym. 2016). Invasiivisten toimenpiteiden tukena kaikukuvaus vähentää merkittävästi niistä johtuvia komplikaatiota (Arienti & Camaggi 2011). Erityisen käyttökelpoista vierikaikukuvantaminen näyttää olevan sellaisissa päivystyspisteissä, joissa mahdollisuus muuhun kuvantamiseen on päivystysaikana rajallinen (Sabath & Singh 2016).

Vierikaikukuvauksella on lukuisia sovelluskohteita, ja osaavan kliinikon käsissä se haastaa kalliimmat ja hitaammat kuvantamistutkimukset myös tarkkuudessa. Vierikaikukuvaus parantaa merkittävästi diagnostista tarkkuutta auskultoimalla ja palpoimalla tapahtuvaan kliiniseen tutkimukseen nähden (taulukko 1). Esimerkkejä vierikaikukuvantamalla hyvin tunnistettavista patologioista ovat ilmarinta, keuhkopöhö, keuhkokuume (Volpicelli ym. 2012), monet murtumat (Kozaci ym. 2015, Kilic ym. 2016), appendisiitti (Cochon ym. 2016), syvä laskimotukos (Pomero ym. 2013), vatsa-aortan aneurysma, kolestaasi ja kolekystiitti sekä erilaiset nestekertymät (Beltrán & García-Casasola 2014).

Taulukko 1. Potilaan kliinisen tutkimisen ja vierikaikukuvantamisen diagnostinen tarkkuus joissakin patologioissa. Mukaillen Bhagran ym. (2016) katsausartikkelista. Sens. = sensitiivisyys, Spes. = spesifisyys, h.ä. = hengitysäänet.

Vierikaikukuvauksen haitat ja riskit

Vierikaikukuvauksen tarkkuus ja käyttökelpoisuus riippuu tutkimuksen tekijän kokemuksesta ja taidoista muiden kliinisten tutkimusten tapaan. Kaikututkimuksia tekevien ja tulkitsevien kliinikoiden tulisi olla tehtävään riittävästi koulutettuja (Buerger & Clark 2017). Suomalaisessa erikoislääkärikoulutuksessa haasteena on toisinaan riittämätön seniorituki, henkilökohtainen arkuus kaikukuvauksen soveltamisessa käytäntöön ja omaehtoisen harjoittelun vähäisyys ajanpuutteen vuoksi (Lukkarinen & Palomäki 2016).

Toisaalta jo varsin vähäinen, muutamien päivien tai jopa tuntien mittainen koulutus parantaa kaikukuvausdiagnostiikan tarkkuutta merkittävästi (Kelm ym. 2015, Greenstein ym. 2016, Todsen ym. 2016). Myös verkkomateriaaliin ja itsenäiseen harjoitteluun perustuva koulutus näyttää tuottavan hyviä tuloksia (Fuchs ym. 2018). Opittujen taitojen ylläpitäminen ja kehittäminen vaatii kuitenkin vierikaikukuvauksen säännöllistä käytännön harjoittelua (Kelm ym. 2015).

Lanton ja Parviaisen (2016) mukaan suomalaiset sairaalaradiologit eivät vastusta vierikaikukuvantamisen osittaista siirtymistä hoitaville lääkäreille. Julkisen sektorin radiologipula huomioiden tämä voidaan nähdä suotuisana kehityksenä. Moni radiologi on myös valmis opettamaan kaikukuvantamista muiden erikoisalojen kollegoille.

Väärä positiivinen tai negatiivinen löydös voi syntyä kliinikosta, potilaasta tai laitteistosta johtuvista syistä. Jos löydökset ovat epävarmat tai riittävän selkeää kaikukuvanäkymää ei saada, ei tulkintoja tule tehdä, vaan on syytä pyytää radiologinen ultraäänitutkimus tai käyttää muita kuvantamiskeinoja. Muiden kuvantamistutkimusten tapaan myös vierikaikukuvantamalla voidaan havaita sattumalöydöksiä. Nämä voivat vaikuttaa merkittävästi potilaan hoitoon, usein negatiivisestikin turhien kokeiden ja interventioiden muodossa (Shephard 2017).

Schumacherin ym. (2012) katsausartikkelissa koottiin 35 perusterveydenhuollon yleislääkärien ja geriatrien vierikaikukuvantamista käsittelevää tutkimusta. Artikkeleista 30 viittasi vierikaikukuvantamisen etuihin ja 12 haittoihin. Taulukko 2 kokoaa tutkimusten tulokset ja havainnollistaa vierikaikukuvantamisen etuja ja haittoja lähinnä perusterveydenhuollossa. Selvästi merkittävin haitta on käyttäjän kokemattomuudesta johtuva epävarmuus vierikaikukuvantamisessa.

Taulukko 2. Vierikaikukuvantamista perusterveydenhuollossa käsittelevissä 35 tutkimuksessa mainitut kaikukuvantamisen edut ja haitat Schumacherin ym. (2012) katsausartikkelin mukaan.